Качеството на здравеопазването не зависи само от парите
Сподели:
03 Май 2018, Четвъртък

400 болници за 7 милиона българи са много, казва изпълнителният директор на УМБАЛ "Св. Екатерина" проф. Генчо Начев

- Професор Начев, миналата седмица много се обсъжда случая на възрастна пациентка, за която се твърдеше, че е починала без да дочака поставянето на сърдечна клапа. Ръководството на болница „Света Екатерина" вече излезе с позиция по казуса, но бихте ли обяснили още веднъж каква е истината за този случай?
- Истината е тази, която вече навсякъде е казана. Става въпрос за пациентка в много тежко състояние, с последна степен на сърдечна недостатъчност на базата на аортен порок. Тя е била показана за точно такава щадяща интервенция като поставянето на аортна клапа без катетър и не е показана за конвенционално хирургично лечение. В края на изследванията, когато се събра консилиум, както се прави винаги, той взе решението, че тя е показана поне за това, но на следващия ден пациентката почина. Т.е. не се стигна до подаване на документи в Здравната каса, за да получим нейното одобрение за извършване на тази интервенция. Това са високорискови пациенти, те понякога умират и без лечение, понякога и с лечение. Това е истината. НЗОК направи проверка. Тази проверка може да бъде направена само по атрибутите, но не и за качеството на работата. Това, което установи Касата, е, че на направената ехография има подпис на специализант, а няма подпис на специалист. Естествено, всеки специализант има ръководител и не може да направи каквото и да е изследване без ръководителят му да го наблюдава. Накрая, консилиумът, който е разглеждал целия случай, е от четирима професори, които са сложили подписите си.
- По принцип доплащат ли пациентите за поставяне на такава клапа?
- До момента нито една от фирмите не е заявила, че ще приеме тази цена. Всичките фирми казват, че в момента са в преговори с производителите и ако те им дадат по-ниски цени и могат да се вместят в тази цена, ще се вместят. Една от фирмите категорично каза, че няма да се помести в тази цена. Обсъждахме вариант и с по-стара клапа - дали нейната цена може да бъде намалена. За нас е важно да има поне един такъв продукт поне на една фирма, за който да не се доплаща. Има хора, които не могат да си позволят това, а същевременно има показания, които не бива да се отлагат. И когато има поне една фирма с тази цена, която Здравната каса реимбурсира, може да не е най-доброто качество на продукта, но все пак спасява живот. Засега още нямаме такъв положителен отговор от никоя от фирмите. Логично е в такива случаи хората да доплащат. За съжаление, много малко могат да си позволят това. Пратили сме едно писмо до Министерство на здравеопазването, да видим какъв ще е отговорът. В края на краищата отговорността е на изпълнителния директор на болницата, защото той трябва да вземе решението дали да се доплаща или не и след това да поеме отговорността. И тук вече е препъникамъкът. Защото, ако той вземе решението да се доплаща, може да влезе в конфликт с работодателя си, т.е. с министъра на здравеопазването. Ако вземе решение да не се доплаща, тогава влиза в друг конфликт, защото това води до негативен финансов резултат на края на годината. Това е положението.
- В момента вие колко одобрения чакате от Здравната каса за поставяне на такива клапи?
- В момента имаме 16 одобрени пациенти, на които не сме поставили клапа, защото трябва да се реши въпроса с цената и т.н. Чакаме отговор от фирмите.
- Стана ясно, че Касата реимбурсира медицински изделия на по-ниски цени. Има ли други проблеми между Здравната каса и болниците?
- Здравната каса е длъжна да изпълнява бюджета, който е гласуван от парламента, и тя се опитва да преразпредели пари за повече консумативи, продукти и дейности. Би било жалко, ако парите, които се „спестяват", се преразпределят за лекарства. Защото съотнешението между лекарства и болнична помощ е почти едно към едно, което никъде го няма. А иначе – няма нищо лошо да се опита да намали реимбурсираните цени. Предварително обаче трябваше да го знаем. Защото ние не можем да нямаме на склад тези консумативи. Дали са стентове, клапи или протези – не може да ги нямаме на склад и то минимум по един брой от всеки номер и от всеки вид. Защото, когато пациентът е на масата – дали с интервенция, или с хирургия, ние не знаем кой номер ще е клапата, стента или протезата. Ако знаехме предварително, че ще има намаление на цените, щяхме да вземаме тези продукти на протокол и нямаше да ги фактурираме. И тези, които сложим, щяхме да ги плащаме по старата цена. Но тези, които не сме сложили, и има нова цена, щяхме да ги фактурираме по новата цена. Така болницата нямаше да калкулира загуби. Това е много просто, ако знаехме предварително. Второ, според мен, Здравната каса би трябвало да направи един търг с тези компании за съответните продукти и на най-ниската цена да реимбурсира. Но ние ще знаем, че има един продукт, който е на тази цена. Вярно, може да не е с най-доброто качество, но ще знаем, че има един такъв продукт и хората няма да доплащат. Ако искат да имат нещо по-качествено, нека да си доплатят. Но няма да се постави на карта техния живот заради въпрос на доплащане. И аз мисля, че с течение на времето ще се намерят такива продукти. Пак казвам, ние сме писали до всички фирми, които снабдяват болницата. Първите отговори, които дойдоха от всички, бяха, че не могат на този етап да ги намалят. Една част казват, че са в преговори с фирмите-производители. Мисля, че в рамките на една-две седмици ще имаме яснота кои фирми могат да доставят тези продукти на цената, която Касата реимбурсира. И тогава нещата ще се уравновесят. Като, разбира се, ще остане загубата за болницата от това, че сме фактурирали на старите цени и след това няма как да ги променим с новите.
- През годините е дискутиран този въпрос, но какво е вашето мнение – трябва ли да се премахне монопола на Здравната каса?
- Има еволюция в моето виждане. Не забравяйте, че съм бил директор и на Здравната каса. Навремето бях напълно убеден, че не трябва да се премахва монопола на Касата в една малка държава, която вече няма и 7 милиона. Защото имахме лошия пример от Чехия и Унгария, където така се разбиха касите и след това фалираха. Сега вече съм по-склонен да мисля, че трябва да се премахне монопола. Но тука искам да отваря една скоба и да кажа едно голямо „но". Това не може да стане с директива, не може да стане с нареждане. Това трябва да стане по естествен път. Как ? Като пакетът със задължително здравно осигуряване, който и без това е изключително раздут, се редуцира съобразно бюджета, който Касата има.
За тази цел най-напред трябва да се остойностят дейностите. Всички медицински услуги трябва да бъдат реално остойностени, като в тях се включва и труда, а не само консумативите и материалите. Защото тези цени, които сега са за различни медицински услуги, са много стари. Оттогава минималната заплата нарасна повече от два пъти, да не говорим за цени на ток, вода и т.н. за съжаление, нищо не е свалило цените си – нито лекарствата, нито консумативите. Така че това са просто нереални цени. След като се намали пакетът, Касата ще заплаща монополно целия пакет. Но остава една голяма ниша, за която хората трябва да започнат да доплащат. Тази ниша може да се поеме от здравноосигурителните фондове, които сега се казват здравно-застрахователни фондове. Те могат да поемат тази ниша и постепенно в годините ще се види кои от тези здравно-застрахователни дружества са направили мрежа в цялата страна, имат най-много граждани, които са записани при тях, най-много опит. Следващият етап, след три-четири години, е, че ще може да се каже: тези граждани, които са записани като допълнително осигуряване при тях, на тях може да се поеме и основният пакет. И така по естествен път Касата няма да е монопол. Някои от функциите й като контрагент на европейските дружества трябва да останат. Така че някои от нейните функции ще си останат монополни, защото другояче не може да бъде. Това, според мен, е пътят.
- Само от парите ли зависи да има качествено здравеопазване?
- Парите са важни, но качеството не зависи само от парите. То зависи от много неща, едно от които са парите и те не са маловажни. Какво всъщност е здравеопазването? Нито Касата знае за какво плаща, нито пациентите знаят за какво получават услуга. Стастиката показва, че пациентите си доплащат 40%. Никъде в Европа няма такова нещо.
Максималното доплащане или съучастие е 20%, повече от тези проценти няма. Нашите хора плащат 40% и за съжаление голяма част от тези пари ги плащат под масата. Основните недостатъци на тази система са няколко. Първият е, че не се знае реалната цена на услугите. Това трябва да се направи най-напред. Вторият е, че хората доплащат без да знаят за какво доплащат, т.е. нерегламентираните плащания. Третият е, че никой не говори за качество. На четвърто място бих казал, че Националната здравна карта трябва да влезе в сила, но не само със задължителен характер, а и с възможността да актуализира сегашното състояние. Тоест, там, където няма предлагане на определени специалности, да се обяви инвестиция, за да могат да се развият тези специалности. Дали държавата ще намери пари, или частния капитал ще инвестира, няма никакво значение. Собствеността по конституция е равнопоставена, така че няма никакво значение. Там, където предлагането на услуги е повече от търсенето, Касата трябва да каже: ще сключим договор само за определен обем дейност и само с тези, които отговарят на определени изисквания за качество. По този начин ще се създаде известен ред. Защото всички знаем, че 400 болници са прекалено много за държава като България – 110 хил кв метра площ и по-малко от 7 милиона население. И това е, защото няма регулация. Никъде по света медицината не е чисто свободен пазар. Дори в Америка, където беще най-свободният пазар, започнаха да го регулират. Ако отидете в Париж и кажете: имам 120 милиона, искам да построя детска болница, ще ви отговарят: Не може, но по нашата карта има нужда от такава услуга в Северна Франция, отидете там да я направите. Тоест, има регулация. Такава в България няма. Както навремето във всеки гараж изниквна магазин за хранителни стоки, така сега и в какви ли не помещения – апартаменти, стари магазини за коли и т.н., се развиват болници. Това никъде по света го няма. На пето място бих посочил неефективното изразходване и на тези пари, които ги има. Никой не може да каже дали те са много или малко, защото никой не е остойностил реално услугите. Когато се остойностят тези услуги и се види техният обем средностатистически за годините, тогава ще се прецени дали парите са много или не достигат, държавата не може да отпусне повече и трябва да се знае, че пациентите трябва да доплащат. Но не повече от 20% в зависимост от цената на една услуга. Колкото по-скъпа е услугата, толкова по-малък трябва да е процентът, за да могат хората да си го позволят.
- Нямаше ли преди години точно такова предложение пациентите да доплащат по пет процента?
- През 2004 г. имаше такава идея. Когато министърът на финансите ме попита с колко ще се увеличи разходът, му казах - около 30%. Отговорът беше, че това е ужасно много и не може да се въведе. Оттогава най-малко три пъти се увеличи разходът. И най-лошото е, че тези пари не се изразходват ефективно. Всички знаем, че се отчитат дейности, които въобще не са извършени и за тях се дърпат пари от Касата. Или пък, което е най-лошото, се отчитат дейности, които не са показани да се извършват. Ако първият път е чисто източване на Касата, вторият път се застрашават здравето и живота на пациента. И никой не контролира тези неща. Много е важно също така, пак повтарям, липсата на контрол на качеството.
- Ще ви върна отново на големия брой болници. В някои от тях лекарите работят при много лоши условия, на загуба са, в същото време местните хора са против закриването им. Каква е рецептата за този казус?
- За това е Националната здравна карта. Дали са общински болници, областни, университетски или частни няма никакво значение. Всичките трябва да са равнопоставени. В момента има една нелоялна конкуренция между частните и държавните болници, а трябва да са равни.
Когато от картата знаем, че в една област са необходими някакви услуги, трябва да видим какво е качеството, да преценим какво трябва да се направи. Ако е нужно – двама души, например, да отидат да специализират еди-къде си и трябва да се купи еди-какъв си апарат. Ако държавата има пари, ще инвестира, ако няма, обявява къде има възможност да се инвестира и инвеститорите ще си направят сметката имат или нямат интерес. Там, където има свръхконцентрация на предлагане на медицински услуги като София, Пловдив, Варна и т.н. също са нужни мерки. Какво значи това да има шест кардиохирургии в София? Във Виена и Берлин има по две, а в София – шест. Да се каже – ще останат две. Има си конкурс по 12 показателя – смъртност, усложнения, инфекции и т.н., обем на дейности, каква апаратура има, и може да се реши кои да останат. Не се ли реже до живо, няма спасение. Това е единственият път. Няма нищо страшно и ще ви дам един пример. Кицбюел – един от най-добрите зимни курорти в Австрия, си затвори болницата. Прецениха, че не е ефективно съществуването й там, въпреки че само туристите са половин милион. Беше казано, че Инсбрук е само на стотина километри. Разбира се, има хеликоптери, много бързи линейки, аутобан, който отива до там. И никой не протестира срещу затварянето на тази болница. В Швейцария в рамките на осем години се съкратиха 18-20% от болниците. И това в страна, в която бюджетът за здравеопазване се равнява на БВП на България. Защо богатите могат, а ние, бедните, не можем?
- Защо според вас?
- Защото трябва да има политически консенсус. Защото политиците, като дойде време за такива промени, казват, че наближават избори. На изборите губят, идват другите, те на свой ред губят и т.н. Това е популизъм. Става въпрос за първично непопулярни мерки, които дават резултат в рамките на една-две години. И хората ще бъдат много щастливи след това, защото няма да ги карат да плащат под масата, ще знаят къде отиват парите и защото, когато има това доплащане, той ще има три ефекта. Първият е контролен. Когато знаеш, че вадиш от джоба си пари, се замисляш – трябва ли да ми правят дадена манипулация, чакай да взема второ мнение. Друг позитив – ако някой тръгне да лъже с ЕГН-то ви, той трябва да плати допълнителните пари, за да извърши такава измама. Вторият ефект ще е възпитателен – когато трябва да се застраховаш някъде или да отделяш бели пари за черни дни, започваш да се замисляш малко повече как живееш. Не е случайно това, че на българина като му бръкнат в джоба, тогава има ефект – така е и по отношение на спазването на правилника за движение по пътищата. Третият ефект е, че се отваря нишата за здравно-осигурителните фондове.
- Защо България продължава да е на челните места по смъртност от сърдечно-съдови заболявания?
- Защото не са ни в ред нещата. Защото все още диагностиката и лечението на тези заболявания не е навременна. Хората късно посещават лекар, тъй като са свикнали да търпят и да не обръщат внимание на здравето си. Да не говорим пък за здравословния начин на живот, той касае профилактиката. Когато късно ходим на лекар, тогава рисковете от усложнения са много по-големи. Ако пък и не сме правилно диагностицирани в началото, тогава рисковете стават още по-големи. Ако сме лекувани не по правилата на добрата медицинска практика, рисковете също се увеличават. В Европа има препоръки за лечението на сърдечно-съдовите заболявания. И двете дружества в България – по кардиология и по кардиохирургия, сме ги приели, но имам наблюдения, че не винаги се спазват. Това е нормално, след като никой не следи за тяхното спазване. Изпълнението на препоръките е гаранция за качеството, но в България няма оценка на качеството. Иначе постигнахме големи резултати в лечението на инфаркта. Програмата „Stent for life" допринесе много хора да не бъдат инвалидизирани.
- Ще доживеем ли края на здравната реформа, при която лекарите ще получават достойното си заплащане, а пациентите – адекватно и навременно лечение?
- Бог да я прости, Баба Ванга можеше да каже. Аз не мога със сигурност да кажа такова нещо. Шансът на по-младите е по-голям да доживеят. Но за да доживеем реформата, трябва да има политически консенсус и хора, които знаят как и какво да направят.

standartnews.com




В категории: Интервюта
Сподели:
Здраве от природата Виж всички
Красота и козметика Виж всички